21 OKTOBER 2002. - Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 28, § 1, tweede lid, van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen.
HOOFDSTUK I. - Definities.
Art. 1
HOOFDSTUK II. - De aan te leggen reservefondsen.
Art. 2-5, 5bis, 6
HOOFDSTUK III. - Overgangs- en slotbepalingen.
Art. 7-9
HOOFDSTUK I. - Definities.
Artikel 1. Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder :
1° de dienst "voorhuwelijkssparen" : de dienst ingericht met toepassing van het artikel 7, § 4, van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen;
2° de dienst "dagvergoedingen" : de dienst ingericht met toepassing van de artikelen 3, eerste lid, b) en 7, § 2, van de voornoemde wet van 6 augustus 1990, die, in geval van arbeidsongeschiktheid, voorziet in uitkeringsperioden langer dan één jaar en in prestaties, waarvan het aan de leden uitgekeerde bedrag 5 euro per vergoedbare dag overschrijdt;
3° de dienst "hospitalisatie" : de dienst ingericht met toepassing van de artikelen 3, eerste lid, b) en 7, § 2, van de voornoemde wet van 6 augustus 1990 en die, in geval van hospitalisatie, hetzij een forfaitaire uitkering verleent, waarvan het bedrag per verpleegdag 12,5 euro overschrijdt, hetzij een vergoeding uitkeert in functie van de werkelijk gedragen kosten inzake ziekenhuisverpleging;
4° de dienst "zorgverzekering" : de dienst ingericht met toepassing van de artikelen 3, eerste lid, b) en 7, § 2, van de voornoemde wet van 6 augustus 1990, die, in geval van blijvend verminderd zelfzorgvermogen, voorziet in een forfaitaire uitkering om kosten van niet-medische hulp- en dienstverlening te dekken;
5° het "administratief centrum" : de dienst die dienst doet als centraliserende rekening waarop worden aangerekend :
a) wat de dienst bedoeld in artikel 3, eerste lid, a), van de voornoemde wet van 6 augustus 1990 betreft, het gunstig of nadelig resultaat vertoond op het einde van een dienstjaar door de rekening administratiekosten, bedoeld in artikel 195, § 5, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994;
b) wat de diensten bedoeld in de artikelen 3, eerste lid, b) en c), en 7, §§ 2 en 4, van de voornoemde wet van 6 augustus 1990 betreft, de financiële stromen betreffende de gemeenschappelijke werkingskosten en de gemeenschappelijke opbrengsten, die niet rechtstreeks ten laste van deze diensten kunnen worden gelegd.
HOOFDSTUK II. - De aan te leggen reservefondsen.
Art.2. De reservefondsen bedoeld door het artikel 28, § 1, eerste lid, van de voornoemde wet van 6 augustus 1990 omvatten :
1° technische voorzieningen, namelijk de middelen nodig om de uitvoering van de statutaire verbintenissen van de landsbonden van ziekenfondsen en de ziekenfondsen tegenover de leden te waarborgen;
2° voorzieningen "incurred but not recorded", hierna "voorzieningen voor I.B.N.R." genoemd, namelijk specifieke technische voorzieningen voor prestaties waarvan het recht ingaat tijdens een boekjaar maar voor dewelke een aanvraag tot terugbetaling of vergoeding pas na de tweede maand van het volgende boekjaar wordt ingediend;
3° een solvabiliteitsmarge, om het hoofd te bieden aan minder voorspelbare incidenties.
Art.3. § 1. Technische voorzieningen, zoals bedoeld in artikel 2, 1°, worden aangelegd voor de diensten "voorhuwelijkssparen", "dagvergoedingen", "hospitalisatie" en "zorgverzekering".
§ 2. Het niveau van deze technische voorzieningen is :
1° voor de dienst "voorhuwelijkssparen" : het equivalent van de huidige waarde van de statutaire verbintenissen, zijnde de aan de huidige spaarders gewaarborgde voordelen op de door hen gestorte en nog te storten spaargelden;
2° voor de dienst "dagvergoedingen" : het equivalent van de huidige waarde van de verwachte nog uit te keren prestaties en uitkeringen met betrekking tot vergoedbare voorvallen die uiterlijk op 31 december van het boekjaar aanvingen en die worden aangegeven vóór 1 maart van het volgende boekjaar;
3° (voor de dienst "hospitalisatie" : het equivalent van 12,5 % van de uitgaven inzake prestaties van het betrokken boekjaar.
Indien de dekking van hospitalisaties van meer dan 180 dagen per kalenderjaar, al dan niet opeenvolgend, niet uitgesloten wordt, stemmen de technische voorzieningen echter overeen :
a) voor de hospitalisaties tot 180 dagen, al dan niet opeenvolgend, gedurende een kalenderjaar : met het equivalent van 12,5 % van de uitgaven geboekt in het betrokken boekjaar met betrekking tot dergelijke hospitalisaties;
b) voor de hospitalisaties van meer dan 180 dagen, al dan niet opeenvolgend, gedurende een kalenderjaar : met het equivalent van 50 % van de uitgaven geboekt in het betrokken boekjaar met betrekking tot dergelijke hospitalisaties.) <KB 2006-09-15/77, art. 1, 002; Inwerkingtreding : 01-01-2006>
4° voor de dienst "zorgverzekering" : het equivalent van de huidige waarde van de door de mutualistische instelling verwachte nog te verlenen uitkeringen te haren laste met betrekking tot vergoedbare voorvallen die uiterlijk op 31 december van het boekjaar aanvingen en die worden aangegeven vóór 1 maart van het volgende boekjaar.
Art.4. <KB 2006-09-15/77, art. 2, 002; Inwerkingtreding : 01-01-2006> Voorzieningen voor I.B.N.R., zoals bedoeld in artikel 2, 2°, worden op basis van boekhoudkundige ervaringsgegevens aangelegd voor elke dienst ingericht met toepassing van de artikelen 3, eerste lid, b) en c), en 7, § 2, van de voornoemde wet van 6 augustus 1990, met uitzondering van de diensten "dagvergoedingen" en "zorgverzekering".
In afwijking van het eerste lid, bedraagt de voorziening voor I.B.N.R. voor een nieuw opgerichte dienst het eerste boekjaar het equivalent van minstens 6 % van de uitgaven inzake prestaties van dat boekjaar.
Art.5. <KB 2006-09-15/77, art. 3, 002; Inwerkingtreding : 01-01-2006> § 1. Een solvabiliteitsmarge, zoals bedoeld in artikel 2, 3°, wordt aangelegd :
1° voor elke dienst ingericht met toepassing van de artikelen 3, eerste lid, b) en c), en 7, §§ 2 en 4, van de voornoemde wet van 6 augustus 1990;
2° voor het administratief centrum.
§ 2. Het niveau van deze solvabiliteitsmarge bedraagt het equivalent van 12,5 % van de uitgaven geboekt in het betrokken boekjaar.
Nochtans, met betrekking tot :
1° de diensten "dagvergoedingen", bedraagt de solvabiliteitsmarge het equivalent van 20 % van het niveau van de technische voorzieningen bedoeld in artikel 3, § 2, 2°;
2° de diensten "zorgverzekering", bedraagt de solvabiliteitsmarge het equivalent van 20 % van het niveau van de technische voorzieningen bedoeld in artikel 3, § 2, 4°;
3° de diensten "voorhuwelijkssparen", bedraagt de solvabiliteitsmarge per einde boekjaar het equivalent van de grootheid S, gedefinieerd door :
(Formule niet opgenomen om technische redenen. Zie B.S. 12-10-2006, p. 54423).
Waar :
No het per einde van het betrokken boekjaar aantal personen is die lid van de dienst geworden zijn tijdens dit boekjaar;
N het totaal aantal leden van de dienst per einde van het betrokken boekjaar is;
TV de technische voorzieningen, bedoeld in artikel 3, § 2, 1°, per einde van het betrokken boekjaar vertegenwoordigt;
K het totaal bedrag van de uitstaande spaargelden in het kader van de dienst is;
S niet lager kan zijn dan het equivalent van 5 % van de technische voorzieningen bedoeld in artikel 3, § 2, 1°;
4° het administratief centrum, bedraagt de solvabiliteitsmarge het equivalent van 20 % van het bedrag van de administratiekosten van de vrije en aanvullende verzekering van het betrokken boekjaar, ongeacht de boekingswijze van deze kosten.
Indien de gemeenschappelijke administratiekosten evenwel via het administratief centrum volledig worden doorverrekend aan de diensten bedoeld in artikel 5, § 1, 1°, kan, in afwijking van de regeling vervat in het voorgaande lid, deze solvabiliteitsmarge aangelegd worden binnen deze diensten zelf en zulks telkens ten belope van 20 % van de administratiekosten geboekt in het betrokken boekjaar.
Voor de mutualistische instellingen die overeenkomstig artikel 76 van het koninklijk besluit van 21 oktober 2002 tot uitvoering van artikel 29, §§ 1 en 5, van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, niet gehouden zijn om een administratief centrum in hun rekeningen af te zonderen, moet deze solvabiliteitsmarge worden aangelegd op de wijze bedoeld in het vorige lid.
De met toepassing van het tweede en derde lid van huidig punt 4° aangelegde solvabiliteitsmarge wordt gevoegd bij deze die, binnen de betrokken diensten, dient te worden aangelegd in toepassing van het eerste en tweede lid, 1° tot 3°, van huidige paragraaf.
§ 3. Bij herverzekering, in toepassing van artikel 28, § 4, van voornoemde wet van 6 augustus 1990, wordt de binnen de betrokken dienst aan te leggen solvabiliteitsmarge vastgesteld op basis van de uitgaven die betrekking hebben op het niet herverzekerd deel van de risico's bestaande binnen deze dienst.
Art. 5bis. <ingevoegd bij KB 2006-09-15/77, art. 4; Inwerkingtreding : 01-01-2006> Voor de diensten ingericht in toepassing van de artikelen 3, eerste lid, b) en c), en 7, § 2, van de voornoemde wet van 6 augustus 1990 die, overeenkomstig de classificatie opgesteld door de Controledienst zoals bepaald in artikel 74, tweede lid, van het koninklijk besluit van 21 oktober 2002 tot uitvoering van artikel 29, §§ 1 en 5, van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, boekhoudkundig gehergroepeerd kunnen worden, worden de aan te leggen voorzieningen voor I.B.N.R. en solvabiliteitsmarge geëvalueerd per groep van diensten.
Art.6. Wanneer bij een ziekenfonds of een landsbond van ziekenfondsen een dienst, zoals bedoeld in artikel 1, wordt opgericht, wordt het in dit besluit bepaalde minimaal niveau van de reservefondsen aangelegd volgens een tijdschema, vastgesteld door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen.
HOOFDSTUK III. - Overgangs- en slotbepalingen.
Art.7. In afwachting dat de Controledienst, met toepassing van artikel 28, § 1, van voornoemde wet van 6 augustus 1990, de berekeningswijze van de reservefondsen voor de dienst "zorgverzekering", alsook de in acht te nemen parameters vastlegt :
a) bedraagt het bedrag van de voor deze dienst aan te leggen technische voorzieningen het equivalent van de uitgaven inzake prestaties tijdens (het betrokken boekjaar) ten laste van de betrokken mutualistische instelling en zulks in afwijking van artikel 3, § 2, 4°; <KB 2006-09-15/77, art. 5, 002; Inwerkingtreding : 01-01-2006>
b) bedraagt de voor deze dienst aan te leggen solvabiliteitsmarge het equivalent van 20 % van het niveau van de technische voorzieningen bedoeld in a) en zulks in afwijking van artikel 5, § 2, 2°.
Art.8. Dit besluit treedt in werking op de eerste dag van de derde maand na die waarin het is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad.
Art. 9. Onze Minister van Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.
Gegeven te Brussel, 21 oktober 2002.
ALBERT
Van Koningswege :
De Minister van Sociale Zaken,
F. VANDENBROUCKE.