28 FEBRUARI 2002. - Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
Art. 1-3
Artikel 1. In artikel 6 van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 7 juni 1991, 19 december 1991, 11 januari 1993, 30 december 1993, 10 juni 1996, 8 augustus 1997, 28 april 1998, 3 februari 1999, 29 maart 2000, 11 december 2000, 15 juni 2001 en 13 november 2001, wordt § 5 vervangen door de volgende bepaling :
" § 5. Prothesen.
1. Algemeen
1.1. De formulieren 41, 41bis en 41ter, welke hierna vermeld worden, zijn deze waarvan het model als bijlage gaat onder hetzelfde nummer bij het koninklijk besluit van 24 december 1963 houdende verordening op de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering.
1.2. De verzekeringstegemoetkoming voor een nieuwe prothese is enkel verschuldigd op voorlegging van :
- een behoorlijk ingevuld getuigschrift voor verstrekte hulp waarop de datum, de handtekening en de stempel voorkomen van de practicus die de prothese daadwerkelijk heeft vervaardigd en geplaatst;
- een volledig ingevuld formulier 41;
en desgevallend
- een volledig ingevuld formulier 41bis of 41ter;
- het akkoord, naar gelang het geval, van de bevoegde instantie.
1.3. Indien de rechthebbende, die voldoet aan de voorwaarden tot verzekeringstegemoetkoming voor een tandprothese, overlijdt tijdens de confectieperiode van zijn prothese, wordt de voorziene verzekeringstegemoetkoming herleid tot :
- 25 % indien de standaardafdrukken en de individuele afdrukken reeds genomen werden en de beetwallen gerealiseerd;
- 50 % indien bovendien de beetrelatiebepaling geschiedde en de prothese in pas is;
- 75 % na de afwerking, maar voor de plaatsing en controle.
Als bewijs moeten de gerealiseerde werken samen met de hogervermelde documenten aan de verzekeringsinstelling bezorgd worden.
Bij gelijkaardige gevallen kan de Technische Tandheelkundige Raad aan de hand van een omstandige aanvraag en onder dezelfde voorwaarden verzekeringstegemoetkoming verlenen.
2. Leeftijdsgrenzen
2.1. De verzekeringstegemoetkoming is enkel verschuldigd indien de rechthebbende de leeftijdsgrens bereikt heeft; deze bedraagt 50 jaar voor een partiële prothese van 1 tot 13 tanden, en 60 jaar voor een volledige prothese. Deze leeftijdsgrenzen gelden eveneens voor alle bewerkingen op bestaande prothesen : de herstelling, de bijvoeging van één of meer tanden en de vervanging van de basis.
2.2. Deze leeftijdsgrenzen vervallen voor de rechthebbende die aan een van de volgende aandoeningen lijdt of zich in een van de volgende toestanden bevindt :
1) Malabsorptiesyndromen en colorectale ziekten;
2) Mutilerende ingre(e)p(en) op het spijsverteringsstelsel;
3) Verlies van tanden na een osteomyelitis, een radionecrose, een chemotherapie of een behandeling met ionisatie-agens;
4) Extractie van tanden vóór een openhartoperatie, een orgaantransplantatie, een behandeling met ionisatie- of immunodepressie-agens;
5) Aangeboren of erfelijk ontbreken van talrijke tanden of ernstige aangeboren of erfelijke misvormingen van de kaakbeenderen of van tanden.
De practicus die de pathologie behandelt, moet de aandoening staven.
De verzekeringstegemoetkoming wordt toegekend door de adviserend geneesheer wiens akkoord aangevraagd wordt met het formulier 41bis.
In de gevallen bedoeld in punten 1) en 2) mag de verzekeringstegemoetkoming slechts worden toegekend voor zover de prothese een bepalende rol speelt in de behandeling van de pathologie.
2.3. Voor de volgende uitzonderlijke gevallen vervallen de leeftijdsgrenzen en wordt de verzekeringstegemoetkoming toegekend door de Technische Tandheelkundige Raad wiens akkoord aangevraagd wordt met het formulier 41bis via de adviserend geneesheer die oordeelt over de volledigheid van het dossier :
1) Tandverlies of tandextracties ten gevolge van de onmogelijkheid voor de rechthebbende om een correcte mondhygiëne te verwerven of te behouden wegens een blijvende handicap;
2) Tandverlies of tandextracties ten gevolge van een onweerlegbaar bewezen uitzonderlijke pathologie of haar behandeling ervan en waarbij redelijkerwijze mag aangenomen worden dat het tandverlies of de tandextracties onvermijdbaar waren ondanks een correcte mondhygiëne;
3) Tandextractie die plaatsvond bij een rechthebbende voor wie een openhartoperatie, een orgaantransplantatie of een behandeling met een ionisatie-agens of een immunodepressie-agens gepland werd, doch niet uitgevoerd.
3. Vernieuwingstermijnen
3.1. De vernieuwing van een prothese wordt pas toegestaan na het verstrijken van een tijdvak van zeven jaar, te rekenen vanaf de datum waarop een vorige prothese is geplaatst.
3.2. Het honorarium voor het vervangen van de basis is slechts twee keer verschuldigd tijdens vorenbedoeld tijdvak van zeven jaar.
3.3. Indien na het tijdvak van zeven jaar dat volgt op de datum waarop de prothese is afgeleverd, de basis een derde keer wordt vervangen, wordt het bedrag van de vervanging afgetrokken van de tegemoetkoming die is vastgesteld voor de vernieuwing van die prothese.
3.4. De vernieuwingstermijn van zeven jaar vervalt in geval van ingrijpende anatomische wijziging, zoals onder meer bij trauma, maxillofaciale tumor en fysiologische groei van het kind,... Voor deze uitzonderlijke gevallen wordt de verzekeringstegemoetkoming toegekend door de Technische Tandheelkundige Raad wiens akkoord wordt aangevraagd met het formulier 41ter via de adviserend geneesheer die oordeelt over de volledigheid van het dossier.
3.5. De datum van plaatsing van een prothese voorzien onder verstrekking 308335 - 308346 doet de vernieuwingstermijn van zeven jaar opnieuw ingaan.
Art.2. Dit besluit treedt in werking op de eerste dag van de tweede maand na die waarin het is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad.
Art. 3. Onze Minister van Sociale Zaken en Pensioenen is belast met de uitvoering van dit besluit.
Gegeven te Brussel, 28 februari 2002.
ALBERT
Van Koningswege :
De Minister van Sociale Zaken en Pensioenen,
F. VANDENBROUCKE.