2 AUGUSTUS 1985. - Koninklijk besluit tot vaststelling van de voorwaarden waaronder de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering tegemoetkomt in de kosten van de opname in bepaalde ziekenhuisdiensten.
Art. 1-8
Artikel 1. De tegemoetkoming van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering in de kosten van de opname in ziekenhuisdiensten bedoeld in rubriek IV van de bijlage bij het koninklijk besluit van 15 april 1965, houdende aanvulling van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, wordt slechts verleend aan rechthebbenden die :
1° in sterke mate zijn aangewezen én op verzorging én op bijstand van derde personen bij de essentiële handelingen van het dagelijks leven;
2° voldoen aan één van de volgende criteria :
a) hetzij zich bevinden in twee van de volgende situaties :
_ bedlegerig zijn;
_ moeten geholpen worden bij het eten zodat een helper de rechthebbende moet voeden;
_ iedere dag een volledig toilet behoeven dat door een ander persoon wordt uitgevoerd;
_ lijden aan chronische incontinentie;
b) hetzij ernstig gestoord zijn in oriënteringszin voor tijd en ruimte.
Art.2. De aanvraag tot verkrijgen van de in artikel I bedoelde tegemoetkoming wordt door de dienst waarin de rechthebbende is opgenomen ingediend bij de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende is aangesloten of ingeschreven. Ide poststempel geldt als bewijs voor de datum van de aanvraag.
Deze aanvraag dient vergezeld te zijn van een geneeskundig getuigschrift opgemaakt door de behandelende geneesheer, waaruit blijkt dat de rechthebbende voldoet aan de in artikel 1 bedoelde criteria.
De aanvraag wordt ingediend aan de hand van een formulier dat door het beheerscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging op voorstel van de in artikel 32 van het koninklijk besluit van 4 november 1963 tot uitvoering van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering bedoelde bestendige commissie wordt opgesteld.
Art.3. De adviserend geneesheer gaat na of de in artikel 1 bedoelde voorwaarden in hoofde van de rechthebbende vervuld zijn. Hiertoe kan hij de rechthebbende onderwerpen aan een lichamelijk onderzoek en de behandelende geneesheer vragen hem alle medische informatie te verstrekken die hij nodig acht.
De adviserende geneesheer stelt de rechthebbende uiterlijk de vijftiende dag na ontvangst van de aanvraag in kennis van zijn beslissing. Hij zendt terzelfdertijd een afschrift van deze kennisgeving aan de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende is aangesloten of ingeschreven en aan de dienst waarin hij is opgenomen.
Ingeval hij de aanvraag goedkeurt stelt de adviserende geneesheer de periode vast waarvoor de in artikel 1 bedoelde tegemoetkoming wordt toegekend. Deze periode gaat ten vroegste in op de dag waarop de in artikel 2 bedoelde aanvraag werd ingediend. In voorkomend geval kan een verlenging van deze periode worden aangevraagd door de dienst waarin de rechthebbende is opgenomen volgens de in artikel 2 beschreven procedure.
Art.4. Onverminderd de bevoegdheid van de adviserend geneesheer om ten allen tijde een einde te stellen aan het toekennen van de in artikel 1 bedoelde tegemoetkoming, behoort de beslissing omtrent het toekennen en verlengen hiervan vanaf de dertiende maand na het indienen van de in artikel 2 bedoelde aanvraag tot de bevoegdheid van het nationaal college van adviserend geneesheren bedoeld in artikel 153quindecies van vorenbedoeld koninklijk besluit van 4 november 1963.Twee maanden vóór het verstrijken van de twaalfde maand na het indienen van de in artikel 2 bedoelde aanvraag maakt de adviserende geneesheer, via de medische direktie van zijn verzekeringsinstelling, aan het nationaal college van adviserend geneesheren een omstandig gemotiveerd geneeskundig verslag over dat alle gegevens bevat die nodig zijn om het nationaal college toe te laten een uitspraak te doen omtrent het vervullen van de in artikel 1 bedoelde voorwaarden. Dit verslag bevat tevens het advies van de adviserend geneesheer.
De periode van twaalf maanden vanaf het indienen van de in artikel 2 bedoelde aanvraag wordt niet onderbroken indien de opname in een ziekenhuisdienst bedoeld in rubriek IV van de bijlage bij het bovenbedoelde koninklijk besluit van 15 april 1965 werd opgeschort voor een periode van minder dan dertig dagen.
Eén maand vóór het verstrijken van de periode waarvoor de in artikel 1 bedoelde tegemoetkoming door het nationaal college van adviserend geneesheren werd toegekend, kan een verlenging worden aangevraagd door de dienst waarin de rechthebbende is opgenomen volgens de in artikel 2 beschreven procedure. Indien het verder toekennen van de tegemoetkoming niet verantwoord lijkt, maakt de adviserend geneesheer, via de medische direktie van zijn verzekeringsinstelling, aan het nationaal college van adviserend geneesheren een nieuw geneeskundig verslag over.
Bij elke onderbreking in de toekenning van de in artikel 1 bedoelde tegemoetkoming, hetzij ingevolge ontslag van de rechthebbende, hetzij ingevolge overlijden van de rechthebbende, zendt de dienst waarin de rechthebbende was opgenomen binnen de twee werkdagen aan de adviserend-geneesheer een kennisgeving van de beëindiging van de opname aan de hand van een formulier dat door het beheerscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging op voorstel van de in artikel 32 van het vorenbedoelde koninklijk besluit van 4 november 1963 bedoelde bestendige commissie wordt opgesteld.
Indien de in artikel 1 bedoelde tegemoetkoming werd toegekend door het nationaal college van adviserend geneesheren, wordt deze kennisgeving door de adviserend geneesheer overgemaakt aan het nationaal college van adviserend geneesheren. In deze hypothese stelt de adviserend geneesheer het nationaal college van adviserend geneesheren eveneens in kennis van zijn beslissing om een einde te stellen aan het toekennen van de tegemoetkoming.
Art.5. De bepalingen van dit besluit zijn enkel van toepassing op de rechthebbenden die vanaf de datum van inwerkingtreding van dit besluit in de ziekenhuisdiensten bedoeld in rubriek IV van de bijlage bij het vorenbedoelde koninklijk besluit van 15 april 1965 worden opgenomen.
Art.6. De tegemoetkoming van de ziekteverzekering in de kosten van de opname in ziekenhuisdiensten voor behandeling van zieken die lijden aan langdurige aandoeningen, en van de verstrekkingen die verleend worden aan rechthebbenden die in deze diensten zijn opgenomen, mag slechts worden toegekend als het aantal en de aard van deze verstrekkingen per opgenomen rechthebbende werden ingeschreven in een register, dat ter plaatse ter inzage moet liggen van de geneesheren-inspecteurs van de Dienst voor Geneeskundige controle en van de adviserend geneesheren van de verzekeringsinstellingen.
Art.7. Dit besluit treedt in werking de dag waarop het in het Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt.
Art. 8. Onze Minister van Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.